概念

循证护理

根据循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”中对循证医学的定义，循证护理含义可理解为：“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案。其核心思想是强调运用证据，更好地为患者服务。这3个要素有机结合，缺一不可，可见，循证要求人们在医学实践中不能单凭临床经验、直觉、惯例及未经验证的理论而应遵循科学原则和依据办事。

历史背景

20世纪70年代Cochrane认为应将医护工作建立在合理的证据之上，而非主观经验之上。80年代，加拿大Mcmaster大学的教育学家们将建立于“证据规律”基础上的临床工作模式命名为循证医学。1991年加拿大 Mcmaster大学的教授Alba Dicenso首次提出“循证护理”这一护理理念，其观点迅速得到普遍关注与研究。1992年英国成立Cochrane中心，1993年又正式成立了Cochrane协作团，是一个非赢利性质的民间学术团体。[1]1996年英国Nursing Standard杂志组织成立了全球第一个以实证为基础的护理中心（NHSCRO）。随后，许多国家先后建立了循证护理研究机构，如美国、加拿大和澳大利亚等。1999年香港中文大学开始出版一些循证护理有关资料。目前Cochrane协作网已发展成为包括中国Cochrane中心在内的13个国家和15个中心。

中国的Cochrane中心设址在四川大学华西医院。四川大学华西医院于1999年和2000年对全院所有的在职护士进行了循证护理实践的基础培训。目前已完成11种杂志110卷963期约38520篇的手检，已检出RCT／CCT论文1718篇，其中RCT876篇，CCT842篇。《护士进修杂志》、《护理研究》和《护理学杂志》已完成检索后的文献评价并发表论文。其中RCT论文所占比例分别是2.3%、4.0%和3.8%，并呈逐年上升趋势，又以4年明显。但论文的比例仍较少，并且存在许多不足。

类别方法

循证护理实践的类别分为2种：一是循证护理最佳证据的提供者（door），一为最佳证据的应用者（user）。

循证护理实践的方法与循证医学实践一样，归纳为“五步曲”，即：确定临床实践的问题：查询相关资料，检索有关的医学文献；严格评价文献／经过统计学处理得出结论：结合自己的临床经验及患者的价值和愿望，应用最佳证据，指导临床决策——通过实践以后的后效评价，提高临床学术水平和护理质量。也有人认为循证护理实践程度包括：循证问题、循证支持、循证观察及循证应用4个阶段。

SWOT分析

SWOT分析最早由美国旧金山大学韦克里（WeihrieH）教授20世纪80年代初提出，是一种综合考虑企业内部条件和外部环境的各种因素，进行系统评价，从而选择最佳经营战略的方法。SWOT分析是战略管理的重要技术，在国外商业领域和卫生服务政策开发中得到了比较广泛地应用。该方法就是对系统或结构的优势（strengths）、劣势（weaknesses）、面临的发展机遇（opportunities）和挑战（threats）进行系统分析，然后寻求最佳的趋利避害的发展战略和策略，以充分利用发展机遇。[2]

优势（S）

循证护理为护理人员提供了有效的法律保证：循证护理在对大量的临床资料进行分析后，做出相应的判断，再根据判断来实施相应的治疗护理。这一过程是严格以事实为依据，在法律法规日渐完善的时代，循证护理是保护护理人员自身合法权益的有利证据。

循证护理加强了护理继续教育，促进了护理学科的发展，护理人员素质的提高，保证了护理质量。在护理教育和继续教育中引入循证护理理念、原则和方法、帮助护生和临床护理人员学会和掌握自我更新医学护理知识和技能的方法和技巧，使护理人员在临床决策中将最好的临床研究证据应用到实践中，提高护理质量。循证护理的倡导者Nancy说：“临床护士如果关心的是临床工作，那么必须涉及循证护理。”循证护理打破了满足于习惯而轻视研究的老传统，要想成为一名合格的护士必须终身学习。护士在循证护理实践中，将会提高临床业务技能、护理科研和评价能力及一定的统计学、文献检索、计算机等技能，并随之提高护理人员的整体素质从而保证了护理质量。

循证护理必将推动促进护理科研提高及护理科研成果在临床的应用。随着循证护理的发展，对护理科研的需求是无止境的，这就为护理科研开辟了广阔的市场和应用前景，从而有力推动科研水平的提高。目前我国护理科研成果的推广和应用还存在一定的局限性，主要原因为缺乏系统的、集中的、精简的获取科研成果的途径；缺乏权评威价和认证，使医院为确保安全而限制临床科研成果的推广和应用。而循证中心的建立将使这两点得到很好解决。

循证护理促进护理管理模式的改变：中国正处于把循证护理引入护理实践阶段，护理管理者应采取行之有效的管理方式，以适应未来的护理方式。

问题与不足（W）

循证护理知晓现状不尽人意，据统计分析，63.4%的临床护理人员知道循证护理，但非常熟悉和比较熟悉的仅15.7%（23／300）的临床护理人员应用最可靠、最科学的证据，结合个人临床经验和患者要求为患者提供护理方案。大多数护理人员对循证护理了解不深。对于可信赖的证据应具备的条件、证据的分级、系统评价等未进行专门的培训，缺乏相关知识。

护士采用传统的程序和方法处理临床问题，不能在临床实践中运用医学科研信息。据有关调查表明，在临床护理中遇到难以解决的问题时，有65.6%的护士请教老护士、老专家，68.8%的护士查阅有关医学书籍，而查阅“医学文献检索数据库”寻找反映患者实际效果的临床实验研究仅有39.7%。

阻碍临床实践循证护理的主要原因：护理人员未进行专门的培训；缺乏有关知识；医院没有这样的要求；护理管理者不重视这项工作；没有能为护士提供有效依据的专门的循证护理中心。

机遇（O）

持续进行的医疗改革是实施循证护理的机遇。目前，我国政府开始实行医疗体制改革，其总目标是对卫生事业的发展要求达到高质量、高效率，在服务上则要求利于人民，降低费用。循证护理的实施使花费在低效率操作和试验干预的费用降低，并要求护理人员在护理方案时考虑成本核算，有利于节约资源，控制医疗费用的增长。因此，随着我国医疗改革步伐的加快，必将推动循证护理的实践。

整体护理的深入是实施循证护理的机遇，整体观、环境、健康、护理是整体护理系统构成的基本要素，对护理实践产生着重大的作用。循证护理要求考虑患者的价值、愿望和实际情况与整体护理的核心理念是一致的。运用循证护理能系统、科学地解决患者的实际问题，因此，随着整体护理的深入，必将推动循证护理的实施，循证护理也将补充和完善整体护理的不足。

面临的挑战（T）

中国目前还没有专门的循证护理研究机构，循证护理相关知识的培训和资料库的建立，主要还在循证医学的指导和帮助下。护理面临最多的是难以用常规方法测量和量化的患者的主观感觉。如疼痛、焦虑、悲观和恐惧等。因此，实施循证护理应有别于循证医学独特的一面，也是循证护理面临的挑战。

循证护理的概念有待于反思和公认。苏格兰波茨莫大学Rolfe认为，目前的循证护理是广泛的、护理角度的定义，循证护理似乎将随机对照试验作为金标准有过于趋附之势，应对实证的基础理念进行反思。

循证护理给护理教育者提出了新的挑战。对于许多护士，当她们掌握了基本技能和基础知识以后，她们发现在实际工作中技能的修正是困难的。护理教育者面临的挑战是质疑实践标准，循证护理提供了这种氛围。循证护理的提出为临床护理实践提出了新的标准和要求，为高等教育指名了方向——循证护理教育。专家呼吁循证护理应从学校教育入手，学校教育应以循证护理为重点，培养学生在临床工作中理解、运用、数据循证护理的能力。