疾病概述

胆道蛔虫症（biliary tract ascariasis,biliary ascariasis）是肠道蛔虫病中最严重的一种并发症。多见于6-8岁学龄儿童、农民和晚期孕妇。它是由各种原因引起的肠道蛔虫运动活跃，并钻入胆道而出现的急性上腹痛或胆道感染。发作时病人疼痛难以忍受，大哭大叫，十分痛苦。若治疗措施跟不上，晚期病人可出现不同程度的脱水和酸中毒，甚至危及生命。

病因病理

(一)发病原因

蛔虫成虫本寄生在小肠中、下段，偶尔进入上消化道。蛔虫有钻孔的癖好。因此，进入十二指肠的蛔虫常经胆总管开口钻入胆道。临床观察注意到：有时蛔虫可经口吐出或爬出，病人多伴高热、饥饿、腹泻或用山道年驱虫而药量不足等情况。因而考虑蛔虫生活环境的改变可能是促其向上消化道移动的诱因。

(二)发病机制

钻入胆道的蛔虫多为1条，但也有十数条甚至百余条者。蛔虫很少进入胆囊，多数停留在胆管系统中，包括肝外及肝内的胆管。

在蛔虫通过Oddi括约肌的过程中，括约肌因受到刺激而痉挛，引起剧烈的疼痛。蛔虫退出胆道或完全进入胆道后，对括约肌的刺激消失，痉挛引起的剧痛得以缓解。蛔虫在胆道内活动也可引起阵发性疼痛。也正由于蛔虫体的活动，使得胆汁的通道不致被完全阻断，因而一般不出现黄疸。肠道细菌随虫体进入胆道，可招致胆道感染，引起胆囊、胆管的急性炎症，以致肝脓肿、胆道出血、感染性休克和败血症等轻重不等的并发症。我们曾见到过胆管被蛔虫钻破而造成胆汁性腹膜炎的病例，也曾见过蛔虫性肝脓肿破入心包致死的病例。原有胆管狭窄或结石者，进入胆道的蛔虫常引起较严重的并发症。

此外，胆道蛔虫还能引起急性胰腺炎及其一系列并发症。进入胆道的蛔虫有的可再退出胆道。未退出者，活动逐渐减少，终于死在胆道内。我们观察过几例正值胆道T型管引流期间所发生的胆道蛔虫病例。胆道内蛔虫尸体的碎片随胆汁由T管排出，可持续1～2个月。同期经T管反复作胆道造影，显示蛔虫在胆道内的负影也逐渐变小，有的完全消失。这表明存在着将胆道内的蛔虫尸体排出的可能性。

另一方面，从手术取出的胆石标本又可以清楚地看到，胆道内的蛔虫尸体被胆石样的沉淀逐步包埋最终形成结石的各个阶段。而且，40%～84%的胆管结石病例，可自胆石的核心部位找见蛔虫残骸或虫卵。由此可见，胆道蛔虫病的腹痛症状缓解之后，虽有部分病人可将胆道内的虫尸排净而不留后患。但也有不少病人在其虫尸还没有来得及崩解排净之前，就逐渐被胆石样的沉着物附着、包裹，反过来阻碍其排出，最终形成结石。从这一点出发，我们对胆道蛔虫病的治疗，不能仅以消除其急性症状为目标。还要力争虫尸干净、彻底地排出胆道以防结石形成。

临床表现

多有不当驱蛔虫史或有全身及消化道紊乱史，曾有便、吐蛔虫史。本病初发时剧烈腹痛与体征不成比例，出现并发症时则症状体征复杂，应仔细分析。

（一）症状

1．腹痛常为突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散，但也可突然缓解。腹痛多为阵发性、间歇发作，持续时间长短不一，疼痛过后，可如常人安静或戏耍，或精神萎靡。这种症状是胆道蛔虫病的特点，有助诊断。绞痛常因虫体嵌顿于括约肌处或多数成虫络绎进入胆道所致，甚至绞痛频频发作、难以缓解。当括约肌疲劳、松弛、蛔虫全部进入胆道或退出胆道，暂时静止时，症状可暂时缓解。出现胆道感染时，则腹痛持续。当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛。合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、左上腹及腰背部。若蛔虫致胆道穿孔，可出现全腹持续剧烈腹痛及腹膜刺激征。当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、轻度黄疸和上消化道大出血三联征。胆道感染严重时，可出现败血症等。[美食中国]

2．恶心呕吐

常有发生，多在绞痛时，相伴发生，吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。有的为“干呕”，病人不能正常进食。

3．全身症状

早期无明显发冷发热，当并发急性化脓性胆管炎、胆囊炎时可有发冷发热和黄疸。如并发肝脓肿、膈下感染、败血症等，则出现寒战高热，甚至中毒性休克等。

（二）体征早期虽然上腹绞痛，但腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张，与其他急腹症显着不同。晚期如出现肝、胆化脓性感染、腹膜炎，可有腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛和肌紧张。或可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊等。由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。

化验检查

早期白细胞及中性白细胞计数正常或轻度升高，当出现合并症时则显着增高，嗜酸白细胞多增高。

呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。

合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。

败血症时，血培养可为阳性。

后期可有肝功损害和继发性贫血。

诊断

体格检查：单纯性胆道蛔虫病一般仅剑突下或稍右方有轻度压痛若并发胆道感染胰腺炎肝脓肿等则会出现相应的体征 B超检查是本病的首选检查方法显示为胆管内有平行强光带偶可见蛔虫在胆管内蠕动有确诊价值ERCP偶可见胆总管开口处有蛔虫ERCP还可进行治疗

一般诊断不难剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微腹部体征是胆道蛔虫病的特点和诊断要点结合B超和ERCP检查可明确诊断

诊断和鉴别

根据有不良驱虫等病史，和上腹阵发性绞痛而检查仅有上腹偏右轻微压痛、并无肌紧张的“症征不符”的特点，结合呕吐物中有黄染或有环形压痕的蛔虫，多可作出诊断。对可疑、不典型病例，可作如下检查：①十二指肠引流液镜检查有无虫卵；②钡餐检查可能见到十二指肠内蛔虫阴影，且此透明影指向十二指肠乳头处；静脉胆道造影，可发现胆管内有虫体条状影；③B型超声波可见胆道内典型的蛔虫声像图等。均可确诊。如有并发症，则应与胆囊炎胆石症、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌尿系结石、肠痉挛等鉴别，对上述诸病之鉴别，只要仔细询问胆道蛔虫病早期的“症征不符”的特点和绞痛忽起忽止，止后若无其事的特征，虽因并发症的出现而掩盖，也是能够作出正确诊断的。

治疗

采用中西医结合非手术疗法多可治愈，仅少数伴有严重并发症者需手术治疗。

（一）中西医结合治疗

1．解痉止痛 针刺：鸠尾、上脘、足三里、太冲、肝俞、内关等穴，宜配合应用。亦可用耳针肝胆、交感、神门、肾上腺等穴，或埋针，或施电兴奋，均有良好效果。

常用药物有：阿托品、654－2等一次性肌注或静脉注射，可解除平滑肌痉挛所引起的绞痛。绞痛剧烈，在诊断明确时可配合应用杜冷丁、异丙嗪、苯巴比妥等。

2．驱虫排虫乌梅丸（汤）和胆道驱蛔汤加减等作驱虫治疗有较好效果。主药乌梅的作用是使胆汁偏酸、增加胆汁分泌量、对虫体有麻痹和抑制作用，使Oddi括约肌松弛。沿用至今，收效良好。也有用阿斯匹林0．5，3次／日和食醋100～150ml，加温水服，等等。均可制蛔。排虫可用胆道排虫汤，效果较满意。此外，还可用33％～50％硫酸镁10ml，3次／日。症状消退后，仍须坚持利胆排虫1～2周，同时用甲苯咪唑200mg顿服、或驱蛔灵、氧气驱净肠道蛔虫，直至粪便虫卵转阴。

3．消炎利胆病初可暂不用抗生素，如并发胆道感染则使用抗生素。胆道排虫汤也可抗炎，感染重时可加用清热解毒药。同时给予去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片等。

4．维持营养、水电解质和酸碱平衡：对胆道感染者，全身中毒症状严重，或腹痛、呕吐频繁或出现并发症者，应予以禁食、输液、给予维生素，并根据血化学补充有关电解质和维持酸碱平衡的药物。必要时给予氨基酸、输血、血浆等。

5．经纤维十二指肠镜，置于圈套器将蛔虫体套住后取出，对嵌顿在十二指肠乳头或钻入胆总管内的蛔虫均可取出。

（二）手术治疗

手术指征：①本病合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎，非手术治疗中病情恶化者；②本病合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、败血症、中毒性休克者；③合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；④非手术治疗5～7天不能缓解并有病情恶化者。

基本手术方式为胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、引流胆管，以减轻中毒症状。胆囊一般勿需切除，除非病变严重，或为蛔虫侵入者，应切除胆囊。情况不允许者应行胆囊造瘘。对所出现的有关并发症均应作相应处理。

并发症

一、胆道细菌性感染胆道蛔虫病患者如果腹痛等症状不缓解，则提示有并发胆道细菌性感染。 二、化脓性胆管炎与蛔虫性肝脓肿蛔虫全部钻入肝外或肝内胆管后可引起化脓性胆管炎与蛔虫性肝脓肿，患者出现发热、局部腹膜刺激征，肝脏进行性肿大与压痛，白细胞显著增多等。 三、胆道出血个别病例并发胆道大量出血，出现便血或兼有呕血等症状。 四、胆道穿孔、中毒性休克、败血症等[2]