事故经过

天鹅饭店位于哈尔滨市香坊区中山路上，1979年8月16日破土动工，1980年因故暂停施工。1982年4月重新上马建造，1983年12月竣工。按原计划，饭店要到1984年7月才能正式营业，而有关领导则要求尽早开业。

这样，在内部设备尚未配齐，有些消防设施也尚未安装的情况下，于1983年12月31日便匆促开始试营业了。

1985年4月18日，美国能源工程(东南亚)有限公司业务发展经理理查镕斯·安德里克和他的同事美国公民伍卓芬·温到祥由北京来到哈尔滨市与哈尔滨炼油厂洽谈业务，下榻于天鹅饭店，安德里克住在11楼1116号房间。

当日21时30分左右，安德里克酒后回房，在床上吸烟进入睡乡。23时许，他突然被烟呛醒，竟径自离开房间，匆促跑下楼去，因他走出时打开了房间门，形成空气对流，以致火势很快从室内蔓延到室外，酿成了大火。

当时正值深夜，住宿在饭店的大部分旅客都已入睡，刚起火时，人们都未发觉。23时40分左右，住在1116房间对面的1123号房间的一位日本客人突然听到门外有异常响声，便打开房门察看，这时，走道里已是烟雾弥漫。

这位日本人意识到失火，健一边设法逃生，一边敲打着其他客房的房门，人们发现起火后，即打电话报警，但由于通信线路不畅，至19日零点37分，消防部门才接到报警。

消防部立印调集了5个中队、34辆消防车、125名指战员赶往火场，1时29分将火势控制住，2时14分把大火全部扑灭。

这次大火使整个11层楼的26个房间有6间客房被全部烧毁，13个房间部分受损，受灾面积500平方米以上，走道上的吊顶大部分被烧毁。

铝合金骨架脱落、裸露，其中1116号及其相邻客房受灾最重、吊顶均被烧穿，化纤地毯上堆积了掉下来的石膏板，隔墙被烧穿，床上的软垫被烧得只剩下钢丝弹簧，室内的家具，彩电等均被烧毁。

经验教训

要充分认识高层建筑的火灾危险性，天鹅饭店是钢筋混凝土结构，耐火等级较高，看起来似乎火灾危险性较小。其实，高层建筑也存在很大的火灾危险。

天鹅饭店的内部装饰、陈设多数是高分子材料，如塑料墙纸，化纤地毯等。电视机壳、沙发面料等也都是塑料、化纤织物。

这些物质不仅容易起火，而且起火后还会产生大量有毒的烟雾，在这次火灾中，许多人被逼到室外，甚至跳楼，大多是忍受不了烟雾的熏呛。

此外，高层建筑管道纵横，火势蔓延比较迅速。天鹅饭店内有14只各种管道竖井，烟雾沿着部分管道竖井，已扩散到7楼，若不是及时扑救，燃烧的范围还会扩大。

高层建筑发生火灾人员疏散也比较困难，高层建筑大火，大都会造成众多的人员伤亡，天鹅饭店的悲剧又一次证明了这一点。

(2)高层建筑一定要有完善的消防设施，包括报警、灭火和疏散设施。天鹅饭店在消防设施不全，未获得公安消防部门同意的情况下就仓促营业，这是错误的。

后来，虽然订购了自动报警、自动灭火设备，但还未来得及安装，就发生了这起大火。如果当初能及早安装这些设备，那么就可能及时发现火警，及时将火扑灭在初起阶段。

天鹅饭店按照原来设计，虽有消防给水系统，但在这次火灾中却因故未能发挥作用，其教训也是深刻的，整个大楼不仅装有80毫米消防水管，而且每层楼面两侧各有两个直径为50毫米的室内消火栓，屋顶上则没有生活、消防合用的水箱2只。

每只容积均为48立方米，室外还设有独立的消防泵房，有蓄水量为200立方米的水池一只，但是，由于部分水管漏水待修。屋顶水箱下水管的总阀门已被关闭。

因此，当时整个大楼的室内消火栓均无水，而消防泵房和水池又在主楼的50米以外，发生火灾后停电，以致所有这些设施均未起作用。

并且，该地区附近也无市政消防给水系统，因而，消防车不得不从1公里外长距离运水，大大削弱了第一线的灭火力量。当时到场的消防车虽有34辆，但由于供水跟不上，仅仅出了4支水枪。

加上这大楼也无水泵接合器，也就无从向室内消防管网输水，这些，都给施救工作带来了困难。

天鹅饭店的主楼梯为普遍敝开式，发生火灾后，烟雾很快涌入，以致无法通过楼梯疏散人员，而电梯只有一路电源，起火后，电源中断，也就失去作用，设在南端的安全疏散楼梯，为了保卫上的需要，装了铁门，加上门锁。

不仅如此，在其走道内还堆放了杂物，成了小仓库。发生火灾时，人们无法从这里逃生，因无疏散指示标志，起火后，走道内烟雾弥漫，能见度很差，也给人们流散增加了困难。

由此可见，为了便于人们疏散，高层建筑设置防烟楼梯，消防专用电梯和两路电源或备用电源，以及灯光流散标志都是很有必要的。

(3)高层建筑一定要注意防火分隔，以阻止火势的蔓延。天鹅饭店由于空调、保温等需要，全部采用吊平顶结构，而走廓吊顶上方与房间内吊顶上方均无防火分隔措施，这样，尽管在吊顶以下有防火分隔，而吊顶内部却是连成一片的。

大火烧穿吊顶后，火焰迅速沿着空调送风系统向各个房间蔓延，在很短的时间内就波及到11层楼的大部分房间。这座建筑内还有14个管道竖井，每隔二层在穿过楼板处用混凝土填塞以进行分隔。

但这些穿过楼板的管道外的保温材料却采用可燃的聚苯乙烯。管道井的门也是可燃的木屑板。起火后，很快将管道井的门烧毁，火势又沿着管道外的保温材料向下蔓延。

结果，除第11层楼的管道并大部分烧毁外，7～10层接近主楼梯两侧的2个管道井也被烧毁，成了火势蔓延的另一途径。

按照有关规定，有吊顶的房屋结构，在将防火分隔墙砌至梁或板的底部，而不可在吊平顶以上部分留下空隙，管道穿过楼板时，一定要用非燃烧材料紧密填塞，管道外的保温、隔热材料应采用耐火性能好的材料。

管理井的门也应采用不燃材料，以阻止火势从这些地方蔓延。

(4)高层建筑周围应设环形车道，控制建造与主楼相连的“裙房”。主楼底部至少有一个长边或1/3的周边长度。

不应布置与其相连的高度在5米以上，进深在4米以上的附属建筑。而天鹅饭店周围虽然比较空旷，但却无环形车道。紧贴主楼的东、南、西三个方向(东、西向为长边)都建造了与主楼相连的“裙房”作为主楼的附属建筑。

因此，发生火灾时，给消防车辆调度、停靠，增加了因难。有“裙房”的地方，云梯车就无法停靠主楼登高救人。

天鹅饭店在设计建造时，我国《高层民用建筑设计防火规范》尚未颁布，当然不能过于苛求，但今后建造高层建筑时，应从这次事故中吸取必要的教训。

(5)高层建筑要加强消防安全管理，天鹅饭店当时在安全管理方面也存在一些问题，

对职工的安全教育不够，制度上也有不少漏洞。饭店虽有义务消防组织，但只是白天有人，11楼楼层服务员在当天23时许擅自离开值班室，到楼下吃饭，然后又去与别人闲聊，因而11楼起火时，未能及时发现，也就谈不上引导旅客疏散。

当天在饭店担任总值班的保卫科副科长也没有认真履行职责，与他人喝酒跳舞，当火灾发生时，也未采取有效措施，延误了救火时机。

事故处理

哈尔滨市中级人民法院于8月13日依法判处在天鹅饭店4月19目失火事故中犯有失火罪的理查德·斯·安德里克有期徒刑1年零6个月，并处以罚金人民币15万元。

哈尔滨市香坊区人民法院8月12日依法判处在天鹅饭店4月19日失火事故中犯有玩忽职守罪的姜国云有期徒刑3年，缓刑3年，顾苏拘役3个月。

姜国云，男，56岁，是天鹅饭店保卫科副科长，并负责饭店的防火工作，4月18日5时至19日早8时，他是饭店总值班。这期间他违反《值班守则》，没有履行饭店总值班的职责，与他人喝酒跳舞，以致未能发现11层楼值班员擅自脱岗。

当饭店发生火灾时，他又没有采取有效措施，延误了灭火战机，对这场火灾造成严重后果，他负有重要责任。

顾苏，男，19岁。是天鹅饭店11层楼客房部服务员。4月18日下午5时至19日早时，他是饭店11层的楼层值班员。

值班时，他违反饭店客房部《员工守则》，于4月18日晚11时许，擅自脱离值班室，4月19日零时左右，当11层楼发生火警，他闻讯赶到时，火已成灾。

姜国云、顾苏的行为，触犯了《中华人民共和国刑法》第一百八十七条，构成玩忽职守罪。